Скачать и распечатать

Дневник мочеиспусканий

Бланк на три дня: инструкция и отдельный лист для каждого дня. Записи помогут обсудить симптомы на приёме.

Заполнить онлайн

Записи остаются на этой странице. Перед закрытием сохраните PDF или отправьте текст врачу.

Пример записи

08:00 · вода 200 мл. Следующая запись: 08:40 · моча 150 мл · сильного позыва и подтекания не было.

Цифры только иллюстрируют заполнение и не являются нормой.

Выберите три обычных дня и сохраняйте привычный питьевой режим, если врач не дал других указаний.
Записывайте время, вид и объём напитков, а также время и объём каждого мочеиспускания, включая ночные.
Отмечайте сильные позывы, подтекания и действия в момент подтекания.
Принесите записи на консультацию. Если строк не хватит, распечатайте дополнительный лист.

Бланк разработан для этого сайта; это не лицензированный модуль ICIQ-BD. Состав записей соответствует описанию дневника в материалах NIDDK.